​​随着新冠病毒变种不断出现并在各地引起新一波疫情浪潮，有一群人所面临的困境越发不容忽视。

他们受新冠病毒的影响往往比普通人更大，而现有的新冠疫苗对他们的保护力却无法与普通人相比。这给新冠病毒变异创造了充分的机会，让这场全人类的战役再蒙上一层阴霾。

免疫功能低下人群其实并不是一个小众群体。有许多因素可能导致免疫功能低下或免疫系统减弱。其中，遗传缺陷会引起原发性免疫缺陷，长期使用皮质类固醇或其他免疫调节药物会导致继发性或获得性免疫缺陷。

以美国为例，美国疾病控制与预防中心估计美国 18-64 岁的成年人中约有 6.2% 的免疫功能较弱，而儿童中这一比例约为 2.6% 。

此外，因为越来越多的癌症患者、艾滋病毒（HIV）感染者、器官移植患者因治疗而活得更久，免疫抑制的群体正在日渐变大。仅在美国，目前就有 1600 万癌症患者和至少 100 万器官/骨髓移植患者。

对于这一群体，现有新冠疫苗主要存在两个问题。

一是该群体对疫苗的抗体反应不足。

为了发挥作用，疫苗需要激活人体的免疫系统以产生 B 细胞反应、T 细胞反应、抗体反应等。而免疫功能低下者的免疫系统对疫苗的反应能力会减弱。

自 2020 年 12 月 FDA 授予疫苗紧急使用授权以来，约翰·霍普金斯的研究人员一直在跟踪研究移植患者和患有自身免疫性疾病的人对疫苗的反应。他们发现，在接种一剂疫苗后，免疫系统正常的人 100% 都会有可检测到的抗体，而对于移植患者来说这一比例却只有 20%。

即使在接种 mRNA 疫苗第二剂后，仍有近一半的移植患者完全没有抗体反应。即使在那些有抗体反应的患者中，其水平也远低于免疫系统正常的人。

第二个问题，也是更致命的问题，就是对于免疫功能低下的人群来说，抗体反应 ≠ 保护力。

约翰·霍普金斯大学医学院外科教授 Dorry Segev 表示，人体的免疫系统很复杂，抗体、B细胞、T 细胞等需要十分复杂的协同工作才能对抗病毒和疾病。

我们现在可以测量的是抗体，而这只是免疫学的冰山一角，冰山下面发生的很多事情我们都知之甚少。

“对于普通人来说，抗体是保护力的一个很好的替代指标，因为抗体、B 细胞和 T 细胞都联系在一起“，他说，”但对于免疫功能低下的人——比如很多在使用 T 细胞抑制剂的移植患者来说，他可能有很强的抗体反应，可以有完整的 B 细胞反应，却可能有着迟钝的 T 细胞反应，这样一样得不到保护。”

“也就是说，即使测量免疫抑制患者的抗体能给到我们一些信息，我们也很难说你有很强的抗体反应，你将受到保护，” Segev 说，“如果你是一名移植患，无论你的抗体检测结果如何，我们都会建议你小心防护，起码在我们了解到更多的情况之前。”

而无奈的是，与普通人相比，免疫低下人群受新冠病毒的影响往往更大。

当免疫抑制的人感染新冠病毒时，他们更可能转为重症，也更可能遭受长期持续的感染，而这会为病毒突变创造充足的机会。

有暗示性证据表明 Alpha 和 Beta 菌株最初都来自免疫抑制患者。

近期报道了一个感染持续长达 200 天的新冠病毒病例，来自 HIV 感染人口占比最大的国家南非。该 HIV 患者因抗药性病毒和缺乏依从性而导致 CD4 计数非常低，在感染新冠的 200 天里，这名患者可以正常走动、没有严重症状、正常生活在社区当中。

研究人员从该患者身上采集了样本，他们以高滴度脱落了 SARS-CoV-2，表明病毒随时间发生了多种突变。这些突变基本上再现了 Beta 变体这一与原始毒株相比有 9 到 11 种不同突变变化的变种。

全世界大概有 3800 万 HIV 感染者，其中仅南非就有超过 1600 万公民，占其 6500 万人口的 25%。

这些 HIV 感染者人数最多的地方，却面临着新冠疫苗的紧缺。比如非洲撒哈拉以南地区，目前疫苗接种率目前不到其人口的 2%，这意味着未来极有可能出现更多类似变异。

那么，对于免疫功能低下人群面对的这些困境，我们应该如何破局？

“首先，每个人都应该接种疫苗”，Segev 表示，“除非你是有接种疫苗禁忌症的非常、非常、非常罕见的人之一”。

因为只有这样，我们才能降低病毒流行率并保护与我们共同生活在这个星球上的免疫功能低下的人群。

免疫功能低下群体也需要接种疫苗。Corey 指出，我们需要为这一群体提供最有效的疫苗类型。

以 HIV 感染者为例：

• 辉瑞疫苗的研究招募了至少 196 名 HIV 感染者，但他们并未包括在发表在《新英格兰医学杂志》上的分析中，也未包括在美国和英国监管机构批准的数据中。以色列临床医生报告接受辉瑞疫苗的 143 例 HIV 感染者中，两剂疫苗能够触发 98% 的参与者产生抗体，包括少数 CD4 细胞计数低于 350 的人；
  

• Moderna 的研究中招募了 176 名 HIV 感染者。在该研究中，安慰剂组中有一名 HIV 感染者出现 COVID-19 症状，疫苗组中无 HIV 感染者出现 COVID-19 症状，没有报告 HIV 感染者的异常安全问题；

• 牛津/阿斯利康的研究在英国招募了 54 名 HIV 感染者，在南非招募了 103 名 HIV 感染者。结果表明，该疫苗在 HIV 感染者和非 HIV 感染者身上产生了相同强度的免疫反应；
  

• 单剂强生疫苗研究涉及的 HIV 感染者达 1218  人，占所有参与者的 2.8%。该研究在美国、南非和六个拉丁美洲国家进行，但因参与者中出现的病例过少，差异在统计上不显著，暂时无法充分评估其有效性；

• 在南非进行的研究数据显示，Novavax 疫苗总体效力为 49.4%，在剔除 6% 的 HIV 阳性参与者后，效力提升至 60%。对此，达特茅斯盖泽尔医学院的临床医学教授 Daniel Lucey 提醒说，这表明该疫苗对 HIV 感染者群体的有效性比整体有效率 49.4% 要低得多。
  

“我们需要将最有效的疫苗部署到艾滋病等疾病与COVID-19 互相促进导致恶性循环的地方，我们需要紧急采取措施来评估我们最好的疫苗方案是否能够有效地防止这一群体感染 COVID-19，”Corey 说。

Segev 表示，如果接种两剂疫苗没有效果，免疫功能低下的人群可以考虑接种第三剂疫苗。

约翰·霍普金斯大学研究团队近期发表在《内科医学年鉴》上的一项研究评估了 30 名器官移植受者，他们之前曾接受过两剂 Moderna 或辉瑞/BioNTech 疫苗，然后在该研究期间接受了三种疫苗（强生、Moderna 或辉瑞/BioNTech）之一的第三剂。

该研究结果表明，在打完第三剂疫苗后，“1/3 抗体水平为阴性的参与者和所有在加强免疫前抗体水平较低的参与者的免疫反应都增加了“。

Segev 正是该研究的资深作者。不过，他指出这项研究有局限性，”我们仅检查了抗体水平，未来的研究仍需要了解第三剂疫苗后免疫反应的增加是否与新冠感染率降低有关“。

那要是接种了第三剂疫苗仍然没有反应呢？Segev 表示一种潜在的风险较低的方法可能是使用单克隆抗体。随着感染病例开始有所回升，已经有相关研究开始跟进这一方向。

“起码这将提供给他们一种选择，也为我们了解更多信息争取一些时间，“他说。

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