2022年9月28日 骨转移严重程度的评估以及治疗策略
虽然诊断都是恶性肿瘤骨转移，但是不同患者的骨转移的严重程度可以差别巨大。当通过病理活检、典型的Pet-CT或CT影像学表现确诊骨转移后，第一步是评估骨转移的严重程度，第二步是采用针对性的治疗策略。（注意，任何肿瘤转移都是这个步骤，评估后决定治疗策略，不同的转移差别巨大）

所以，当一位患者笼统的询问医生骨转移怎么治疗时，医生往往难以回答，因为不知道骨转移的具体情况和严重程度。

第一步：骨转移严重程度的评估。
（1）看骨转移的病理类型。
肿瘤骨转移的病例类型和预后非常相关。乳腺癌和前列腺癌的骨转移，通常发展缓慢，相对容易控制，治疗效果好，存活时间长。而肺癌、胰腺癌、胃癌的骨转移，通常治疗效果差，生存时间短。

（2）看骨转移的数量、部位和性质。
肿瘤骨转移有单发和多发，通常数量越多越严重，有些情况下骨转移可累及全身几十处的骨骼。
骨转移部位也和严重程度相关，通常颈椎、胸椎和腰椎的骨转移更严重，因为是脊柱的承重骨，更容易出现骨折，并且骨折后可能导致截瘫，危险性高的多。而比如肋骨转移，即使骨折，通常风险并不高，就比如颅骨骨转移，一般也没有骨折风险。
上篇已经讲过溶骨性骨转移的骨折风险更高，但还要看骨转移局部的破坏程度，这需要CT或核磁评估，破坏的范围越大，骨折风险越高，一个简单的原则，局部骨折的风险越高，越需要局部治疗，常见的是骨科手术和局部放疗。（骨扫描难以评估局部破坏，只显示浓聚灶）

（3）除骨转移外其它病灶的严重程度。
比如肺癌骨转移，除了骨转移，可同时出现脑转移、肝转移、肾上腺转移等，转移病灶越多，越严重。

因此，当医生评估骨转移的严重程度时，会评估肿瘤类型、骨转移的数量、部位、每处的破坏严重程度，有无隔骨折风险，再制定对应的治疗策略。

第二步：骨转移的治疗策略：
任何肿瘤转移，无非就是全身治疗和局部治疗两种类型，来争取控制和杀灭转移灶。再好的医生也是依据病情判断严重程度，选择合理的全身治疗和局部治疗措施、对症治疗，骨转移的治疗也同样如此。

（1） 骨转移的全身治疗
如果骨转移后没有出现SREs，局部的破坏不严重，没有骨折风险，那么经常使用药物治疗就足够了，主要需要两类的药物：
第一类：针对原发肿瘤类型晚期的用药。
比如胃癌的骨转移，采用针对胃癌的化疗、靶向或免疫治疗。
比如前列腺癌骨转移，采用针对前列腺癌的内分泌、化疗或免疫治疗。
比如三阴性的乳腺癌，通常采用化疗，但ER阳性、HER-2阴性的乳腺癌骨转移，采用内分泌治疗效果就经常非常好。

也就是，需要依据原发肿瘤的病理类型、免疫组化和基因检测结果，制定对应的最合理的治疗药物方案。

第二类：预防出现骨相关事件（SREs）的药物。
临床医生最担心的就是骨转移患者出现SREs，目前有两类药物：地诺单抗和双膦酸盐类药物，这些药物可以抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，从而达到预防SREs的目的。
地诺单抗是一种皮下注射的药物，皮下注射，4周一次。
双膦酸盐是一大类药物，包括很多种，最常见的是唑来膦酸，静脉输液，3-4周一次。
注意，这两种药物不能联合使用，只选择一种即可，并且，两者使用期间都建议补钙和维生素D。

（2） 针对骨转移的局部治疗
很多肿瘤骨转移患者因为局部的破坏比较严重，采用全身治疗不够，需要联合使用局部治疗。
最常用的是放疗和手术，其余的局部治疗手段包括射频消融、放射性核素等（放射性核素主要是 89Sr，一般用于全身多处骨转移伴有骨痛的患者）。

目前，骨转移的放疗是最常用的局部治疗手段，效果良好，副反应较轻，经常可以让症状显著好转，并可以预防骨折风险。（但注意，骨转移的放疗是外放疗，就是射线照射，有些医生会试图劝说骨转移患者不进行外放疗，而进行粒子植入，号称效果更好，这完全是欺骗患者的话术，外放疗效果好于粒子植入且副反应更低）

（3） 对症治疗
主要是骨转移引起疼痛的对症处理，依据疼痛的严重的等级，选择一阶梯、二阶梯或者三阶梯止痛药物，调整剂量至疼痛控制。

最后，总结三点：
1、 肿瘤骨转移要依据肿瘤类型、骨转移的数量、部位和性质、除骨转移外其它病灶的严重程度，来判断骨转移的风险和决定后续治疗策略。

2、 如果骨转移破坏不重，没有骨折等SRE的风险，通常全身治疗即可，主要是针对肿瘤类型的全身药物治疗方案，以及地诺单抗或双膦酸盐。

3、如果骨转移破坏严重，骨折等风险高，除了全身治疗，需要局部干预，通常以放疗和手术最为重要。